Efectos del entrenamiento del equilibrio en pacientes con fibromialgia

Introducción

El síndrome de fibromialgia (FM), es un trastorno caracterizado principalmente por dolor crónico generalizado, con aumento de la sensibilidad al dolor con un bajo umbral del mismo, que normalmente se acompaña de sueño no reparador, cansancio, rigidez, inestabilidad, dificultades cognitivas y trastornos del estado de ánimo (1). La FM afecta aproximadamente al 0,5-5% de la población mundial y, en particular, tiene ambigüedad en su diagnóstico, incertidumbre en la comprensión de su fisiopatología y es difícil de tratar (2). Estudios recientes han demostrado que los pacientes con FM presentan un trastorno del equilibrio postural inespecífico y una mayor prevalencia de caídas (3). La magnitud de este trastorno del equilibrio puede estar relacionada con el aumento del dolor, la pérdida de calidad de vida y la confianza en el equilibrio (4,5).

La evidencia muestra una correlación significativa entre la confianza en el equilibrio (medida con la confianza en el equilibrio específico de actividades –ABC–) y la gravedad de la enfermedad medida con el cuestionario de impacto de la fibromialgia FIQ (r = −0,64) (3). Los pacientes con FM identifican los problemas de equilibrio como uno de los diez síntomas más debilitantes de esta enfermedad, con una prevalencia reportada del 45% (6). La incertidumbre de las pruebas de equilibrio ha dificultado el hallazgo de un patrón disfuncional característico de esta patología. Los escasos datos no están claros, sin embargo, parecen sugerir que estos pacientes presentan una mala integración de los aferentes visuales y vestibulares con una preferencia sensoriomotora al equilibrarse, lo que provoca un sistema de equilibrio deficiente (7–9). También presentan una marcha anormalmente lenta e irregular (10), puntuaciones más bajas en la evaluación de la confianza en el equilibrio y una tasa promedio de caídas más alta que, por ejemplo, los pacientes con artritis reumatoide (AR) o en comparación con sujetos sanos. Se ha informado que la incidencia de caídas en pacientes con FM es de 1,75 caídas/persona cada 6 meses (3). La prevención de caídas requiere múltiples correcciones automáticas rápidas coordinadas por el sistema nervioso central; un proceso que parece verse afectado por la fibromialgia (8). No existe consenso sobre los factores predictivos de caídas, sin embargo, diversos estudios han observado que la percepción de inestabilidad postural y el déficit en el rendimiento del sistema de equilibrio podrían considerarse como factores predictivos (7,10).

Además, las personas con FM tienen déficits sensoriales objetivos consistentes medidos por posturografía en comparación con sujetos sanos (11). Algunos estudios han encontrado una correlación entre el impacto de los síntomas de la FM, como el dolor, la debilidad muscular o la rigidez, que pueden repercutir directamente sobre la capacidad de mantener el equilibrio adecuadamente (11,12). Por lo tanto, se puede esperar que una mejora en el equilibrio conduzca a una reducción en el impacto de FM.

La alta frecuencia de trastornos del equilibrio en pacientes con FM y las consecuencias resultantes, como un mayor riesgo de caídas, que pueden producir daños musculoesqueléticos agregados como fracturas óseas o contusiones incapacitantes (12) que reducen más la capacidad funcional de un individuo con FM, ha derivado en un creciente interés en la eficacia del ejercicio para mejorar el equilibrio y/o reducir el riesgo de caídas en sujetos con FM. Algunas revisiones han tratado de integrar los resultados informados en proyectos de investigación originales (13). Sin embargo, muy pocas revisiones realizadas de forma sistemática analizan el efecto de esta terapia sobre el equilibrio en sujetos con FM.

Antecedentes

La FM es un síndrome caracterizado por dolor musculoesquelético crónico. Los principales síntomas de esta enfermedad son rigidez muscular, rigidez articular, insomnio, fatiga, trastornos del estado de ánimo, disfunción cognitiva, ansiedad, depresión, sensibilidad general e incapacidad para realizar las actividades diarias normales (14,15). La FM también puede asociarse con enfermedades específicas, como infecciones, diabetes, enfermedades reumáticas y trastornos psiquiátricos o neurológicos (2,15).

La FM se describió por primera vez en el siglo XIX. El término ‘fibromialgia’ fue utilizado por primera vez por Hench en 1976. En las décadas de 1970 y 1980, se descubrió una etiología de la enfermedad que afectaba al sistema nervioso central (16). En 1990, el comité del Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés) elaboró criterios de diagnóstico, que fueron modificados, en 2010 (16,17). Según el ACR, el diagnóstico de FM incluye dos variables: a) dolor bilateral arriba y debajo de la cintura, caracterizado por dolor centralizado, y b) dolor crónico generalizado que dura al menos tres meses, caracterizado por dolor a la palpación en al menos 11 de 18 sitios corporales específicos (18). Como se ha dicho anteriormente, la FM afecta alrededor del 5% de la población mundial, siendo su incidencia mayor en mujeres que en hombres, y el rango de edad en el que generalmente aparece la FM es entre 30 y 35 años (18).

La fibromialgia suele producir, sobre los pacientes que la padecen, síntomas acompañantes como fatiga, alteraciones del sueño, sueño no reparador, entumecimiento y / u hormigueo, dificultades cognitivas y una observación de varios puntos excesivamente sensibles en sitios específicos del cuerpo que están asociados con una mayor sensibilidad al dolor (19).

Fisiopatología

Los factores fisiopatológicos de la FM aún no se conocen bien y continúan siendo el foco de muchas investigaciones. La FM parece estar relacionada con un problema de procesamiento del dolor en el cerebro. En la mayoría de los casos, los pacientes se vuelven hipersensibles al dolor. La constante hipervigilancia al dolor también puede asociarse con problemas psicológicos (2,19). Las principales alteraciones observadas en la FM son disfunciones en la neurotransmisión monoaminérgica, que conducen a niveles elevados de neurotransmisores excitadores, como glutamato y sustancia P, y niveles disminuidos de serotonina y norepinefrina en la médula espinal a nivel de vías antinociceptivas descendentes. Otras anomalías observadas son la desregulación de la dopamina y la actividad alterada de los opioides cerebrales endógenos. En conjunto, estos fenómenos parecen explicar la fisiopatología central de la FM (20).

A lo largo de los años, los generadores de dolor periférico también se han reconocido como una posible causa de la FM. En este caso, los pacientes manifiestan síntomas como deterioro cognitivo, fatiga crónica, alteraciones del sueño, irritabilidad intestinal, cistitis intersticial y trastornos del estado de ánimo (21). Las anomalías periféricas pueden contribuir a un mayor suministro de tónico nociceptivo en la médula espinal, lo que da lugar a una sensibilización central. Otros factores que parecen estar implicados en la fisiopatología de la FM son los factores neuroendocrinos, la predisposición genética, el estrés oxidativo y los cambios ambientales y psicosociales (20,21).

Como se citó con anterioridad, la FM parece ser más común en mujeres que en hombres por las siguientes razones: niveles más altos de ansiedad y depresión, comportamiento alterado en respuesta al dolor, entrada alterada del sistema nervioso central (SNC) y efectos hormonales relacionados con el ciclo menstrual (22).

La FM se considera un síndrome de sensibilidad central. La sensibilización central se refiere a un mecanismo de amplificación de la señal neuronal dentro del sistema nervioso central que conduce a una mayor percepción del dolor. Por este motivo, los pacientes con FM presentan un aumento del campo receptivo del dolor, alodinia e hiperalgesia. La sensibilización central también está implicada en el dolor crónico y persistente. Aunque la sensibilización central juega un papel importante en la FM, es aún más importante comprender la causa inicial, es decir, la entrada nociceptiva persistente asociada con el daño tisular, incluida la sensibilización periférica. Según Vierck (23), sí son generadores de dolor periférico.

A pesar de esto, los investigadores se centran más en la sensibilización central como el mecanismo de la sensibilidad al dolor porque hay menos evidencia para apoyar la participación de anomalías del tejido periférico del dolor y procesos nociceptivos en la FM. Sin embargo, la sensibilización no es un fenómeno unitario, y debe hacerse una distinción entre sensibilización central, periférica y psicosocial (24). Brosschot y Aarsse (24) observaron que los pacientes con FM estaban selectivamente atentos a la información sobre el cuerpo y el entorno en relación con el dolor. En este sentido, introdujeron el término “sensibilización cognitivo-emocional” para explicar cómo la atención selectiva a cierto dolor corporal puede incrementar la percepción de ese dolor. La sensibilidad al dolor también está vinculada a grupos sociales. Se ha sugerido que el mecanismo que subyace a la “sensibilización interpersonal” podría estar vinculado a la representación neuronal compartida de la experiencia del dolor. En otras palabras, se produce un efecto feed-forward en el que una familia, en un intento de reducir las conductas dolorosas en uno de sus miembros, crea un estado de ansiedad en la persona afectada al aumentar la percepción del dolor (24).

Diagnóstico

El diagnóstico de una enfermedad crónica suele ser permanente; sin embargo, algunas enfermedades crónicas permiten a los pacientes un período de remisión. Por ejemplo, si los marcadores de inflamación utilizados en el diagnóstico y seguimiento de la artritis reumatoide (AR) ya no son evidentes, se dice que el individuo está en remisión de la AR.

Sin embargo, un diagnóstico de fibromialgia es permanente en el sentido de que una persona puede presentar un número pequeño o incluso estar sin síntomas de fibromialgia durante un período, y pasar a un aumento de los síntomas durante otros períodos. Por ejemplo, los síntomas problemáticos de la fibromialgia pueden volverse más evidentes durante períodos de esfuerzo físico excesivo y/o estrés mental y pueden ceder o disminuir durante períodos de mejor salud o tranquilidad. El diagnóstico de fibromialgia se basa principalmente en una combinación de exámenes físicos, evaluaciones de laboratorio como la resonancia magnética para excluir otras afecciones como la esclerosis múltiple (EM) y los antecedentes del paciente (25).

Como condición de dolor crónico, la fibromialgia ha estado plagada de ambigüedad en el diagnóstico, incertidumbre en la comprensión de la fisiopatología detrás de sus muchos síntomas complejos y dificultades que enfrentan a los médicos para manejarla de manera competente. En el pasado, el dolor crónico generalizado era su característica definitoria; sin embargo, la fibromialgia también se asocia con afecciones psicológicas como la ansiedad y la depresión y afecciones físicas como el síndrome del intestino irritable (IBS, por sus siglas en inglés); aunque no todos los pacientes experimentarán todos los síntomas o condiciones asociados. Los criterios de diagnóstico del ACR, han ganado aceptación mundial como la definición predominante de fibromialgia. Estos criterios definen la fibromialgia como dolor crónico (es decir, dolor durante más de 3 meses) en múltiples partes del cuerpo, es decir, dolor en el esqueleto axial (columna cervical o tórax anterior o columna torácica o columna lumbar) y dolor en la columna derecha y lado izquierdo del cuerpo, y dolor arriba y debajo de la cintura, y dolor a la palpación de al menos 11 de los 18 puntos sensibles definidos (25).

En 2010, como se dio con anterioridad, el ACR (17) publicó nuevos criterios de diagnóstico de fibromialgia adecuados para el entorno de atención primaria que incorporaron tanto el dolor periférico como los síntomas somáticos.

Los criterios del ACR de 2010 tienen como objetivo simplificar el diagnóstico de fibromialgia y ser adecuados para su uso en la práctica de atención primaria sin requerir un examen de puntos sensibles, que formó una parte clave de los criterios originales de 1990. Un objetivo adicional de los criterios revisados fue reconocer la importancia de los numerosos síntomas de la fibromialgia que no son dolorosos, como el deterioro cognitivo percibido (fibro fog), la fatiga y la alteración del sueño, al hacer el diagnóstico (17,25).

La fibromialgia es una afección compleja que hace que sea un trastorno difícil de diagnosticar y tratar. La etiología de la afección sigue sin estar clara y, aunque la investigación actual se ha sumado al conocimiento sobre la fibromialgia, se requieren estudios adicionales. La invisibilidad de sus muchos síntomas y su impacto tanto en el estado físico como emocional del paciente son tanto problemáticos como angustiantes, y las características fluctuantes de la fibromialgia y la fluidez de sus muchos síntomas intrincados hacen que el tratamiento del trastorno sea un tema complejo (17).

En el pasado, el diagnóstico clínico del síndrome de fibromialgia se basaba en gran medida en el recuento de puntos sensibles, una evaluación conveniente de la sensibilidad al dolor que ha sido objeto de escrutinio en términos de confiabilidad y validez. Los criterios de diagnóstico ACR revisados de 2010 han eliminado el uso de esta práctica. Este conjunto de criterios revisados, ha sido aprobado por la Junta Directiva del Colegio Estadounidense de Reumatología (ACR) como Provisional, lo que significa que el conjunto de criterios se ha validado cuantitativamente utilizando datos de pacientes, pero no se ha sometido a una validación basada en un conjunto de datos externos. Por lo tanto, se deben realizar esfuerzos e investigaciones adicionales en un intento por determinar la confiabilidad de los criterios (17,25).

Tratamiento fisioterapéutico para la fibromialgia

Como opción de tratamiento, la fisioterapia es una recomendación común en el manejo de esta condición; sin embargo, a menudo es un desafío para las personas con fibromialgia hacer ejercicio debido a la naturaleza de la afección y sus muchos síntomas físicos complejos. La evidencia sugiere que el ejercicio produce beneficios para los pacientes con fibromialgia. Se ha demostrado que el entrenamiento aeróbico a corto plazo genera importantes beneficios para los pacientes con fibromialgia en la función física, el bienestar global y posiblemente la experiencia y la sensibilidad al dolor en los puntos sensibles (26).

El entrenamiento de resistencia y flexibilidad sigue siendo evaluado como tratamientos de ejercicio para pacientes con fibromialgia. Sin embargo, se puede encontrar apoyo adicional para los beneficios del entrenamiento de resistencia en la fibromialgia en revisiones sistemáticas (27,28). Sobre la base de 60 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y un total de 3.816 participantes, los autores concluyeron que el entrenamiento de resistencia mejora el dolor, la sensibilidad, la función multidimensional y la fuerza muscular en mujeres con fibromialgia. Sin embargo, el nivel de evidencia sigue siendo bajo debido al pequeño número de pruebas de entrenamiento de resistencia hasta la fecha. Además, la respuesta de los hombres al entrenamiento de resistencia aún no se ha estudiado. Existe buena evidencia de la individualización de los planes cuando se recomienda la fisioterapia como parte del tratamiento para los pacientes con fibromialgia, con la filosofía de “comenzar con poco e ir despacio” ganando popularidad (28).

Larsson et al.(29) informan los resultados de un ensayo controlado aleatorio en el que compararon el entrenamiento de resistencia progresivo en grupo versus el entrenamiento de relajación en 130 mujeres con fibromialgia. El estudio se basó en un modelo de ejercicio centrado en la persona en el que el paciente participaba activamente en la planificación del tratamiento. Pequeños grupos de cinco a siete mujeres se ejercitaron juntas bajo la supervisión de un fisioterapeuta, dos veces por semana, durante 15 semanas. En comparación con el grupo de entrenamiento de relajación, el grupo de entrenamiento de resistencia demostró mejoras significativas en la función física (extensión de rodilla y codo), caminata de 6 minutos y estado de salud medido por el FIQ –Fibromyalgia Impact Questionnaire– (29,30). A los 13-18 meses después de la intervención, ya no se encontraron diferencias entre los grupos en ninguna medida, lo que subraya la dificultad de adoptar ejercicio fuera de un programa formal. También hay evidencia de los beneficios del entrenamiento de resistencia en términos de composición corporal, fuerza muscular, pérdida de masa muscular relacionada con la edad, que están asociados con la mortalidad por todas las causas (29,30).

A pesar de una serie de estudios que investigan el efecto de las estrategias de manejo combinado que incluyen el ejercicio sobre los síntomas de la fibromialgia (31), esta área ha recibido un estudio inadecuado. Con el fin de aclarar los efectos de los tratamientos físicos sobre la fibromialgia y, por lo tanto, ofrecer a las personas con la afección y a los médicos una guía definitiva sobre la implementación del ejercicio como un medio para controlar el trastorno, la investigación adicional debe esforzarse por centrarse en estudios de alta calidad que comparen un tipo de ejercicio con el no tratado, que utilice las pautas de ejercicio y actividad física del Center for Disease Control and Prevention –CDC– (32) al diseñar planes de ejercicio para los pacientes, evalúe la adherencia durante la intervención y durante el seguimiento a largo plazo y uso de medidas de resultado estándar. Además, dados los desafíos potenciales que los pacientes pueden experimentar en la transferencia de habilidades obtenidas durante los ensayos de investigación a sus vidas a largo plazo sin el apoyo continuo de un terapeuta, se requiere una investigación futura sobre el apoyo del mantenimiento a largo plazo.

En resumen, la fibromialgia es una condición expresada por un dolor corporal crónico generalizado que conduce a una función física reducida y al uso frecuente de los servicios de atención médica. Los profesionales de la salud suelen recomendar el entrenamiento con ejercicios como una opción de tratamiento. Los síntomas de la afección pueden disuadir a las personas de hacer ejercicio, pero los estudios muestran que la mayoría de los pacientes son capaces de hacer ejercicio y que el ejercicio tiene un impacto positivo en los complejos síntomas asociados con la afección.

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