En la actualidad, se ha observado un aumento en la incidencia de enfermedades de origen biopsicosocial, entre ellas los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Estos trastornos afectan diferentes sistemas del cuerpo, los aspectos inherentes a la persona y sus relaciones sociales, y se engloban dentro de los llamados trastornos de la salud mental. En etapas vitales como la pubertad o la menopausia, se pueden encontrar alteraciones de la imagen corporal de la persona debido a los cambios del cuerpo en esas etapas (Bermúdez et al., 2021; Toapanta y Flores, 2022).
Cuando esto sucede se experimentan notables cambios en nuestras emociones, sentimientos y también en nuestra imagen corporal. Está descrito en la literatura y la experiencia profesional que las personas con una imagen corporal negativa tienen un riesgo más alto de padecer un TCA. También pueden presentar baja autoestima, síntomas depresivos y aislarse socialmente (Bermúdez et al., 2021; Toapanta y Flores, 2022; Vargas-Baldares, 2013).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2021), en su informe sobre salud mental del adolescente del 17 de noviembre de 2021, aporta datos y cifras realmente alarmantes; ya que dentro de la depresión y la ansiedad se recogen también las estadísticas de prevalencia de los TCA. Este organismo no gubernamental refiere que, anivel global, uno de cada siete adolescentes entre 10 y 19 años sufre de algún tipo de enfermedad mental, representando el 13% de la morbilidad mundial en este rango de edad. Las principales causas de enfermedad y discapacidad en este grupo son la depresión, la ansiedad y los trastornos del comportamiento.
En el acápite específico de los trastornos de la conducta alimentaria, se expresa que los trastornos alimentarios, como la anorexia y la bulimia, tienden a manifestarse durante la adolescencia y la juventud. Estos trastornos se caracterizan por patrones de alimentación irregulares y una obsesión con la comida, y en la mayoría de los casos, con el peso y la apariencia física. La anorexia nerviosa puede llevar a una muerte temprana, a menudo debido a problemas médicos o suicidio, y se asocia con una tasa de mortalidad más alta que cualquier otro trastorno mental.
La OMS (2021) también argumenta, que los TCA se presentan generalmente con comportamientos alimentarios no ordinarios, acompañados siempre por una percepción de la imagen corporal distorsionada. Además de una preocupación excesiva por el peso y por los alimentos que se comen. Estos comportamientos alimentarios cuando perduran y son persistentes en el tiempo. Pueden afectar y deteriorar significativamente el funcionamiento psicosocial, la salud mental y física. Se ha observado que en algunos casos son causa frecuente de intentos suicidas, suicidio o desnutrición. En muchos de ellos la desnutrición puede llegar a ser severa y con riesgo para la vida.
La prevalencia global de los trastornos alimentarios se incrementó del 3,4% al 7,8% en el periodo de 2000 a 2018 (Galmiche et al., 2019). Aproximadamente 70 millones de personas en todo el mundo están afectadas por trastornos alimentarios. Japón presenta la mayor prevalencia de trastornos alimentarios en Asia, seguido por Hong Kong, Singapur, Taiwán y Corea del Sur. Austria registró la tasa de prevalencia más alta en Europa con un 1,55%. Casi la mitad de todos los estadounidenses conocen personalmente a alguien con un trastorno alimentario (Campbell et al., 2021).
Según el reporte de Strategic Training Initiative for the Prevention of Eating Disorders (STRIPED) y la Academia de Trastornos de la Alimentación (AED) en el Deloitte Access Economics (2020) de los Estados Unidos, se expone que el 9% de la población estadounidense, es decir, 28,8 millones de personas, han experimentado un trastorno alimentario en algún momento de sus vidas. Menos del 6% de las personas con trastornos alimentarios son diagnosticadas médicamente como de bajo peso. Entre el 28 y el 74% del riesgo de desarrollar trastornos alimentarios se atribuye a la genética. Los trastornos alimentarios son unas de las enfermedades mentales más letales, solo superadas por las sobredosis de opioides. Cada año, 10.200 muertes son directamente atribuibles a trastornos alimentarios, lo que equivale a una muerte cada 52 minutos. Aproximadamente el 26% de las personas con trastornos alimentarios intentan suicidarse.
Continua el reporte, afirmando que en los Estados Unidos: “de los nuevos casos en el futuro, aproximadamente 1,9 millones ocurrirá en niños y adolescentes hasta los 20 años de edad” (p.4). Sonneville y Lipson (2018) informan también, en este mismo reporte, que en el estado de Florida la prevalencia es de 1,874,943 estadounidenses que ya han tenido un trastorno alimentario en su vida (Deloitte Access Economics, 2020).
El Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5), en su última actualización, clasifica a los TCA en (APA, 2013):
- Anorexia Nerviosa (AN);
- Bulimia Nerviosa (BN);
- Trastorno de atracones;
- PICA (o síndrome de PICA);
- Trastorno por Rumiación;
- Trastorno por evitación / Restricción de alimentos (TERIA);
- Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificado;
- Trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos no especificado (TCANE).
Para poder entender en qué consisten estas importantes patologías asociadas con los TCA, se tiene a bien apoyarse en documentación aceptada a nivel internacional; uno es el ya citado DSM-5, mientras que el otro es CIE-11 (Clasificación Internacional de Enfermedades, en su undécima edición) (OMS, 2023). En la Tabla 1 se puede ver las definiciones según la documentación citada.
Tabla 1
Definiciones de los principales TCA en función del DSM-5 y el CIE-11
| Trastorno | DSM-5 | CIE-11 |
| Anorexia Nerviosa (AN) | Se caracteriza por una restricción persistente de la ingesta de energía, lo que lleva a un peso corporal significativamente bajo.
Además, los pacientes con anorexia nerviosa suelen tener un miedo intenso a aumentar de peso o engordar, y una distorsión en la forma en que perciben su propio cuerpo. A pesar de tener un peso significativamente bajo, pueden seguir viéndose a sí mismos con sobrepeso Su código es: 307.1 (F50.01) (F50.02) |
Se manifiesta como un deseo irrefrenable de búsqueda de delgadez, que puede venir acompañado de medidas y procedimientos compensatorios: dieta restrictiva estricta (o inclusive ayuno), ejercicio físico excesivo y/o conductas purgativas (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes y/o diuréticos)
Código: 6B80 |
| Bulimia Nerviosa (BN) | Se caracteriza por episodios recurrentes de atracones seguidos de conductas compensatorias inapropiadas para evitar el aumento de peso (provocarse vómitos)
Su código es: 307.51 (F50.2) |
Se manifiesta como episodios recurrentes de atracones de comida seguidos por alguna forma de conducta compensatoria inapropiada como vómitos autoinducidos y abuso de laxantes y diuréticos, ayuno o ejercicio intenso
Código: 6B81 |
| Trastorno de atracones (o Trastorno por atracón) | Se caracteriza por episodios recurrentes de ingesta compulsiva de comida durante el día y en estado de vigilia, con la sensación de pérdida de control sobre la conducta y las cantidades de alimento ingeridas
Su código es: 307.51 (F50.8) |
Se cae en episodios frecuentes y recurrentes de atracones de comida (por ejemplo, una vez o más a la semana durante un período de varios meses). Un episodio de atracones es un período distintivo de tiempo durante el cual el individuo experimenta una pérdida subjetiva de control sobre la comida, y come notablemente más o de modo distinto de lo habitual, y se siente incapaz de dejar de comer, sufriendo malestar por ello
Código: 6B82 |
| PICA (o síndrome de PICA) | Se caracteriza por la ingesta persistente de sustancias no nutritivas durante al menos un mes. La ingestión de estas sustancias es inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo
Su código es: 307.52 (F98.3) (F50.8) |
Se caracteriza por el consumo regular de sustancias no nutritivas, como productos y materiales no alimenticios (por ejemplo, arcilla, tierra, tiza, yeso, plástico, metal y papel) o ingredientes de alimentos crudos (por ejemplo, grandes cantidades de sal o harina de maíz) que es persistente o lo suficientemente grave como para requerir atención clínica en un individuo que ha alcanzado una edad del desarrollo en la que se esperaría que distinguiera entre sustancias comestibles y no comestibles
Código: 6B84 |
| Trastorno por Rumiación | Se caracteriza por la regurgitación repetida de alimentos después de comer. Para considerarse trastorno debe darse durante un período mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a masticar, a tragar o se escupen
Su código es: 307.53 (F98.21) |
Se caracteriza por traer reiteradamente a la boca el alimento previamente deglutido (regurgitación) que puede ser masticado y tragado nuevamente (rumiación) o puede ser escupido deliberadamente (aunque no vomitando). La regurgitación es frecuente (por lo menos varias veces por semana) y sostenida durante un periodo de al menos varias semanas
Código: 6B85 |
| Trastorno por evitación / Restricción de alimentos (TERIA) | Los individuos que padecen TERIA suelen limitar su dieta a un número muy reducido de opciones. A menudo, evitan alimentos por su olor, textura, sabor, color, o alguna otra cualidad específica. Este trastorno no tiene que ver con el miedo a aumentar de peso ni hay distorsión de la imagen corporal. En cambio, la evitación puede estar relacionada con un disgusto o miedo a la comida, o a sufrir atragantamientos o vómitos
Su código es: 307.59 (F50.8) |
Se caracteriza por evitar o restringir la ingesta de alimentos que da como resultado: 1) la ingesta de una cantidad o variedad insuficiente de alimentos para satisfacer los requisitos energéticos o nutricionales adecuados que ha resultado en una pérdida de peso significativa; o 2) un impedimento significativo en el funcionamiento personal, familiar, social, educativo, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento (por ejemplo, debido a la evitación o la angustia relacionada con la participación en experiencias sociales que involucran comer)
Código: 6B83 |
| Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificado | Son trastornos alimentarios que causan angustia significativa o deterioro, pero no cumplen con los criterios completos para los otros trastornos alimentarios específicos. Estos pueden incluir condiciones como la anorexia nerviosa atípica, la bulimia nerviosa atípica, entre otros
Su código es: 307.59 (F50.8) |
Código: 6B8Y (sin una clara definición) |
| Trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos no especificado (TCANE) | Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos en la categoría diagnóstica de los trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos
Su código es: 307.50 (F50.9) |
Código: 6B8Z (sin una clara definición) |
Nota. Elaboración propia a partir de APA (2013) y OMS (2023)
Varios autores han encontrado que las pacientes con TCA, mucho antes de desarrollar la enfermedad, presentan dependencia emocional y dificultades en las relaciones interpersonales. Desarrollando ansiedad social e inseguridad en diferentes ámbitos de las relaciones sociales. Muestran en muchas ocasiones fracaso en el desempeño escolar asociado a su falta de asertividad, autonomía e independencia. La mayoría de ellos presentan rasgos obsesivos y extremismo a la hora de evaluar los problemas (Bermúdez et al., 2021; Galmiche et al., 2019; Toapanta y Flores, 2022).
Según Fernández-Rivas (2021) “la adolescencia se trata de un momento evolutivo en el que se adquiere la maduración de la identidad-personalidad” (p.2). Las estadísticas actuales confirman del aumento de la anorexia con tendencia en los adolescentes que presentan desórdenes alimentarios y que trae consigo complicaciones para la salud a corto y largo plazo, la anorexia nerviosa, se considera en la literatura como la causa más frecuente de pérdida de peso entre la población de adolescentes (Silén et al., 2020).
Dentro de estos trastornos alimentarios, la anorexia nerviosa (AN) se considera uno de los principales problemas de comienzo en la pubertad y la adolescencia temprana. Puede aparecer en ambos sexos; pero es más común encontrar referencias a su prevalencia en el sexo femenino que en el masculino (Toapanta y Flores, 2022).
Los TCA son un trastorno de causa multifactorial; aunque aún faltan muchísimos aspectos de su etiología que no se han dilucidado completamente. Existe una discrepancia científica en cuanto a la etiología de la enfermedad. Hasta el momento se han identificado como principales causas de su origen en los factores socioculturales: las normas de los roles de género, antecedentes de abusos sexuales; y fundamentalmente, los conflictos generados en el entorno de la familia. Aunque, actualmente existen evidencias documentadas en diversas investigaciones que “las nuevas tendencias en la moda y los nuevos estándares en el aspecto físico y los patrones de alimentación se señalan como los posibles disparadores del aumento en la frecuencia de dichos trastornos” (Vargas-Baldares, 2013, p.476).
Los cambios surgidos en los criterios diagnósticos por el DSM-5 (2020) trajeron aparejados un incremento de los casos ya catalogados anteriormente. Según estos criterios, dando lugar a una reducción significativa de aquellos casos que estaban identificados como un TCA no especificado.
Como ya se analizó anteriormente, en la etiología de la AN existen diversas causas por las que surge la patología. Independientemente de la causa del origen, lo realmente importante desde el orden clínico y de la salud del adolescente es el impacto que tiene en el comportamiento del individuo. Cuando el adolescente presenta una preocupación excesiva por el peso o los antecedentes que tenga sobre dietas inadecuadas, pueden indicar un mayor riesgo de padecer de AN (Carménate, 2020; Cortes-Mejía et al., 2009).
Algunos teóricos del tema han planteado la predisposición genética. Pero aún no se han identificado las variantes genéticas que puedan estar asociadas. Entre los ejemplos de factores neurobiológicos encontrados y que están relacionados con esta enfermedad, se puede observar la desregulación en los sistemas dopaminérgico y serotoninérgico, junto a alteraciones en los circuitos neurales relacionados con la recompensa y el autocontrol (Campbell et al., 2021; Frieiro et al., 2021).
El cuadro clínico en el diagnóstico del AN se basa en tres criterios que aparecen recogidos en el DSM-5; estos criterios establecen que (APA, 2013, pp. 338-339):
- a) Restricción de la ingesta de energía en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo en el contexto de la edad, el sexo, el desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado. b) Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere con el aumento de peso, incluso teniendo un peso significativamente bajo; c) alteración en la forma en que uno se percibe su peso o su figura, influencia excesiva del peso o la figura corporal en la autoevaluación, o negación persistente de la gravedad del peso corporal bajo actual.
Los individuos con AN no se quejan de la pérdida de peso; ya que frecuentemente no tienen un concepto claro del problema, no lo admiten o directamente siempre lo niegan. Es por ello que regularmente se obtiene información de otras fuentes como la familia cercana. Es muy importante que se evalúe de manera correcta los antecedentes, otras características de la enfermedad y su pérdida de peso (APA, 2013).
Típicamente, la resistencia al tratamiento está dada por el miedo que tiene el adolescente a aumentar de peso. Lo que contribuye en gran medida a su falta de interés. La mayoría de ellos presentan conductas restrictivas. Por ejemplo: cuando hacen reducción de las porciones de comida, cuando evitan algunos alimentos y las reglas que se ponen de manera estricta en relación a la alimentación (Carménate, 2020).
Muchos de los individuos que padecen AN presentan no solo rasgos obsesivos; sino también una marcada conducta obsesiva-compulsiva que los lleva a realizar rituales y conductas atípicas en la preparación del alimento que van a consumir. A esto se le puede agregar, las conductas de evitación de las comidas en lugares sociales y en el hogar (Carménate, 2020; Campbell et al., 2021).
Estos rasgos y síntomas presentes en la AN coexisten con la depresión y la ansiedad como trastornos. Se destacan frecuentemente junto al trastorno obsesivo compulsivo en el cuadro clínico de la AN. Este cuadro clínico presenta consecuencias muy graves para la salud de los adolescentes; ya que la mayoría de las manifestaciones transcurren en secreto. Se complejiza la etiología si se tiene en cuenta que la adolescencia, de por sí, ya es considerada una etapa de cambios en el orden psicosocial y biológicos. Estos cambios se pueden ver comprometidos por la aparición de estos trastornos (Bermúdez et al., 2021; Campbell et al., 2021; Frieiro et al., 2021; Toapanta y Flores, 2022).
La evolución de la AN es variable en cada caso. Puede existir la recuperación espontanea sin tratamiento o una buena recuperación después de varios tratamientos. Pero también existe la evolución que es fluctuante, dada por la cantidad de recaídas que puede tener el adolescente. También se encuentra la evolución degenerativa, debido, fundamentalmente, a las complicaciones por la desnutrición que presenta el adolescente; y que puede conducir a la muerte (Bermúdez et al., 2021).
En general el pronóstico de la AN no es bueno. Múltiples estudios realizados sitúan los índices de mortalidad dentro de la AN en un 6%, que incluye la mortalidad por inanición; pero también por suicidios. Es cierto que el pronóstico es variable, si se tiene en cuenta el tiempo de diagnóstico y la coexistencia con otras patologías psiquiátricas; pero existen factores que conducen a un mal pronóstico, entre los que se encuentran el comportamiento purgativo, trastornos de personalidad y si la edad al inicio o debut es más temprana o más tardía. Son agudizados a largo plazo por los conflictos familiares que pueden estar presente en cada caso específicamente (Bermúdez et al., 2021; Campbell et al., 2021; Sonneville y Lipson, 2018).
Si el adolescente después de iniciada la terapia y el tratamiento conjunto: reconoce la sensación de hambre, reduce la negación reconociendo que necesita ayuda especializada y avanza en mejorar su autoestima; es un indicador favorable. En la literatura especializada se recoge, que, para tener un pronóstico favorable, el adolescente debe reconocer de manera temprana que tiene un problema grave y aceptar un manejo adecuado a su enfermedad (Frieiro et al., 2021; Bermúdez et al., 2021; Toapanta y Flores, 2022).
En conclusión: la AN es un trastorno alimentario grave que puede tener consecuencias fatales si no se trata a tiempo; implica una alteración severa de la ingesta de alimentos, por o que es crucial detectar las señales tempranas para un diagnóstico precoz, lo que mejora significativamente el pronóstico de vida del adolescente. La prevención de la AN puede ser facilitada por una buena educación dietética y una comunicación intrafamiliar efectiva, junto con el desarrollo adecuado de habilidades sociales desde la infancia temprana (Campbell et al., 2021).
La familia y específicamente los padres son vehículos trasmisores de valores socioculturales de la conducta alimentaria en el hogar, prácticamente desde que se nace. Al trasmitir todos esos valores, que mayormente se pasan de generación a generación dentro de la familia, se están acentuando aspectos fundamentales y esenciales en nuestra vida; y la vez se trasmiten las sensaciones de placer o malestar que pueden producir. Los padres también trasmiten la influencia de los estilos parentales de alimentación, la preocupación de comer y la satisfacción corporal (Marfil et al., 2019; Mateos-Agutí, 2012).
La modernidad y los ritmos de vida actuales, sumado a otros cambios como: el abandono de los esquemas tradicionales con la incorporación de la mujer al trabajo y un alto porcentaje de ellas como cabeza de familia; han sido los principales factores para la desestructuración de las comidas, comidas poco elaboradas o comidas a destiempo. Factores que a largo plazo pueden conducir a desarrollar un TCA, como por ejemplo la AN (Bermúdez et al., 2021; Campbell et al., 2021; Sonneville y Lipson, 2018).
El primer grupo social al que pertenece un individuo es la familia. Dentro de este núcleo familiar se desarrollan importantes funciones del ciclo vital. Funciones que constituyen una parte importante en el desarrollo humano. La capacidad que tiene la familia de trasmitir lazos afectivos con el niño, es de vital importancia para el adecuado funcionamiento de su personalidad y el equilibrio de su salud mental (Losada y Bidau, 2017; Marfil et al., 2019).
La socialización es una de estas funciones básicas del ciclo vital. Con ella se trasmiten al individuo costumbres, hábitos, normas y hasta cultura. Los hábitos que se adquieren son fundamentales para instaurar estilos y actitudes alimentarias. Es por ello, que diversos autores plantean, que la perdida de estás funciones promueve conductas alimentarias que desencadenan una AN (Losada y Bidau, 2017; Marfil et al., 2019; Mateos-Agutí, 2012).
Los padres desempeñan una función de “modelo” para sus hijos. Lo cual permite, que se puedan reproducir por imitación los diferentes patrones de comportamiento que son similares a los que se desarrollan en el hogar. Se ha demostrado que en hogares donde los padres tienen algunas manifestaciones de TCA, los hijos también desarrollan estos patrones (Marfil et al., 2019).
Dentro de la socialización, la familia se considera la socialización primaria del individuo. Este tipo de socialización en general y la sociabilización alimentaria son claves en la adquisición de las responsabilidades domésticas y las culinarias. En parte por su trasmisión por medio de sus miembros. Es aquí donde el contexto sociocultural interviene; ya que es uno de los factores que median en el proceso de aprendizaje e influye en la formación de la identidad personal (Losada y Bidau, 2017; Marfil et al., 2019).
La sociabilización alimentaria no solamente influye en qué o cómo comemos; sino también en interiorizar los hábitos alimenticios con experiencias de aprendizaje compartidos con la familia. Tiene una marcada influencia en el desarrollo psicosocial del niño. De manera tal que mediante ella aprenden a identificarse e interrelacionarse con las demás personas del entorno y con ellos mismos. Aumentando así la autoestima y la autovaloración; ya que estrecha los vínculos afectivos entre los miembros de la familia (Zafra-Aparici, 2015).
La sociedad evoluciona rápidamente y las familias junto con ella. Por lo que está va adquiriendo diferentes formas. Se ha observado que múltiples factores son determinantes en la estructura familiar, sobre todo en su bienestar, el apoyo social percibido, el clima familiar, las interacciones de calidad entre sus miembros y fundamentalmente su estabilidad emocional (Marmo, 2014).
Según Zafra-Aparici (2015) en un estudio comparativo, si la familia no comparte en los momentos de la alimentación: disminuyen los encuentros de expresión socio-afectivos y aumentan la baja calidad de estos momentos. En este estudio la autora comprobó la mejoría de las terapias cuando los padres realizaban un esfuerzo para llevar a cabo los hábitos alimentarios adecuados.
Los padres también juegan un papel fundamental en el comportamiento de la salud mental de la familia en general. Los estilos parentales son aquellas formas de crianza que enseñan las normas de socialización dentro del núcleo familiar. En la dinámica familiar se hace referencia a los valores inculcados en la familia por medio de acciones y mecanismos para trasmitir ese aprendizaje (Sainos-López et al., 2015).
Estás acciones y mecanismos varían de familia en familia, en el saber popular se dice: que cada familia tiene su librito. Es por ello que algunos estudiosos del tema han podido identificar diferentes estilos parentales de socialización. Muchos de ellos concuerdan en que: cuando una familia promueve y desarrolla un estilo democrático se favorecen hábitos alimentarios más saludables. Al establecer normas y fomentar la autonomía del niño a medida que va creciendo, se establece una disciplina durante ese momento. Ésta actúa como un factor protector que previene la aparición de TCA entre los que se encuentra la AN en la etapa de adolescencia (Carménate, 2020; Sainos-López et al., 2015; Marfil et al., 2019; Marmo, 2014).
Cuando las familias han desarrollado un estilo de crianza autoritario, basado en procesos de negociación o estrategias restrictivas, como, por ejemplo: la alimentación selectiva o caprichos alimentarios; se desarrollan hábitos alimentarios poco saludables. Incrementando así los diferentes conflictos intrafamiliares que pueden surgir. Disminuyendo también la unión y la cohesión familiar. Lo que finalmente constituyen mayores factores de riesgo para debutar en una AN (Campbell et al., 2021).
La familia influye de manera importante en el desarrollo de la personalidad de los niños y adolescentes. Las relaciones entre sus miembros determinan fundamentalmente los valores, las actitudes y el afecto que se prolija desde el nacimiento. Estos son patrones determinantes en la conducta del niño y el adolescente como el miembro más joven de la familia y que muchas veces se transmiten de una generación a otra (Campbell et al., 2021; Frieiro et al., 2021).
